第二十期關懷短訊

醫管局自2007年10月推行嚴重醫療事件政策，內容涵蓋通報機制、調查工作、改善措施及事後跟進。於8月舉行的醫管局與病友組織交流會上，醫管局病人安全及風險管理總行政經理李夏茵醫生，向病友簡介醫管局嚴重醫療事件中期報告。

李醫生表示：「香港在2007/08年內發生的嚴重醫療事件為44宗，而人口與香港相若的澳洲維多利亞省共錄得102宗嚴重醫療事件。」李醫生強調，醫管局要汲取教訓，並加強與前線人員的溝通，以避免同類型事件再發生。

醫管局的中期報告顯示，由2008年10月至今年3月，醫管局共接獲 25 宗由公立醫院通報的嚴重醫療事件，當中佔高比率的是住院病人自殺 ( 包括住院期間暫時返家休息的病人 ) ，合共 11 宗。此外，有 7 宗事件是關於因手術或介入程序後遺留儀器或其他物件在病人體內，令病人需再次進行手術或外科程序；5 宗則屬於錯誤為病人或其身體部位進行外科或介入手術程序。

醫管局已實施一系列改善措施，加強風險管理，保障病人安全，包括：

手術安全核對	此措施於2009年6月推行，在大規模諮詢各專科後，不但加強原有機制及團隊溝通，統一手術安全核對表，更在手術前，手術期間，手術後3個階段作核對，包括核對儀器、工具、病人身份、手術程序、手術部位和時間等。除手術外，醫管局計劃在心導管、腸道內窺鏡及放射治療等高風險項目引入安全核對表。
預防病人自殺	成立工作小組，制訂評估工具，及早識別有自殺傾向的病人，並加強員工與病人家屬及照顧者的溝通。小組亦進行環境評估，移除高風險的設施，並改善環境，例如改善洗手間的設計等。
鑑定病人身份	除輸血及領取遺體服務已採用二維條碼掃描科技外，目前部分醫院的抽血程序亦引入二維條碼系統，以核實病人身份；日後樣本收集及化驗等項目也會採用這系統。

交流會上部分病友對嚴重醫療事件的通報項目範圍，以及會否出現延遲上報或遺報等情況表示關注。李醫生回應，雖然目前的機制集中通報 9 類事件，但前線人員也可以利用通報機制的電子平台匯報其他事故，而醫管局會不斷改善機制及檢討通報範圍。除通報機制外，醫管局亦會透過其他渠道如病人投訴及報章等，收集醫療事件的資料。

有病友亦擔心引入手術安全核對後會令醫療人員工作量大增，從而影響服務質素。李醫生解釋，醫院一向均有實施手術安全核對，唯各醫院的程序不一，而新措施是在原有機制上統一手術安全核對表，故不會影響工作量，而員工對新措施亦表示歡迎。